Accouchement physiologique : ce que dit la HAS et ce que vous pouvez demander

Un mot courant, une définition de la HAS

« Accouchement physiologique » est un mot courant, mais ce n’est pas celui que la HAS définit. Sa recommandation de bonne pratique (décembre 2017, actualisation validée en novembre 2023) définit l’accouchement normal : il débute de façon spontanée et ne s’accompagne que de faibles risques identifiés au début du travail ; l’enfant naît spontanément en position du sommet entre 37 et 42 semaines d’aménorrhée. Il exclut donc le déclenchement. Le texte n’emploie l’expression « accouchement physiologique » que pour désigner des lieux dédiés (maisons de naissance, unités dites « physiologiques », « salle nature »), sans la définir, et note que le fonctionnement et l’organisation des soins de ces unités ne sont pas encore établis (HAS, 2017).

Son argumentaire relève « une très grande confusion » dans l’usage de « normal » et de « physiologique », et juge que l’emploi de l’un pour l’autre est source de graves malentendus. Il rapporte plusieurs définitions de l’accouchement physiologique : celle du CNGOF (2012), le Collège national des gynécologues et obstétriciens français, fondée sur une évaluation initiale et continue (avant, pendant et après l’accouchement), qui recoupe en partie la seule définition française de l’accouchement normal qu’il ait identifiée, publiée en 2015 par le Collectif interassociatif autour de la naissance (CIANE) et le Collectif des sages-femmes ; celle du CIANE (2015), qui décrit un accouchement où l’on préserve le rythme et le déroulement spontanés du travail, notamment sans analgésie péridurale, oxytocine, rupture de la poche des eaux, épisiotomie ni extraction instrumentale ; celle de la Confédération internationale des sages-femmes (2014), qui parle d’une naissance sans aucune intervention chirurgicale, médicale ou pharmaceutique. La HAS, elle, distingue le type d’accouchement (normal) de la nature de la prise en charge (HAS, 2017).

Sa recommandation décrit deux modalités de prise en charge de l’accouchement normal, qui peuvent se succéder par choix ou par nécessité. La première est l’accompagnement de la physiologie de l’accouchement (soutien continu, prise en charge non médicamenteuse de la douleur) : le texte précise que sont exclues les analgésies médicamenteuses, comme l’analgésie locorégionale, et l’oxytocine pour accélérer le travail, d’autres interventions restant possibles (amniotomie, antibioprophylaxie, oxytocine préventive à la naissance, pose d’une voie veineuse). La seconde regroupe des interventions techniques et médicamenteuses minimales, réduites aux données de la science, comme l’oxytocine pour accélérer le travail ou l’analgésie locorégionale (HAS, 2017). La péridurale est une analgésie locorégionale : elle relève donc de cette seconde modalité, et non de l’accompagnement de la physiologie tel que la HAS le définit. Elle reste une possibilité d’un accouchement normal.

Le mot « physiologique » ne dit donc pas, à lui seul, si une péridurale est prévue ni si l’accouchement se fera sans intervention. Demandez au soignant ou à la maternité ce qu’il entend par là. Notre article sur accoucher sans péridurale reprend les chiffres et les moyens non médicamenteux.

Pour qui cette recommandation est-elle pensée ?

Elle concerne les femmes enceintes en bonne santé qui présentent un risque obstétrical bas pendant le suivi de grossesse et avant l’accouchement sur le lieu de naissance. Sont notamment exclues les femmes ayant un utérus cicatriciel, une grossesse gémellaire, une suspicion de retard de croissance ou un petit poids selon l’âge gestationnel, un diabète gestationnel, une présentation céphalique défléchie ou par le siège, ainsi que les accouchements prématurés (HAS, 2017).

Le niveau de risque est réévalué avant le début de l’accouchement. Chez une femme en bonne santé, le déroulement peut être considéré comme normal aussi longtemps qu’il n’y a pas de complication : dès qu’une complication survient, d’autres recommandations s’appliquent (HAS, 2017). Dire si votre grossesse relève de cette recommandation revient à votre sage-femme ou à votre médecin, pas à cet article.

Ce que la HAS recommande pendant le travail

Pour une femme à bas risque, la HAS demande notamment (HAS, 2017) :

• un soutien continu, individuel et personnalisé, adapté à la demande de la femme (grade A, preuve scientifique établie, dans le texte intégral actualisé en novembre 2023 ; la synthèse de 2017 et la page web de la HAS donnent le grade B, présomption scientifique) ;
• l’accompagnement de la femme dans son choix de moyens non médicamenteux pour la douleur, comme l’immersion, la relaxation, l’acupuncture ou les massages, entre autres ;
• les moyens de changer régulièrement de position, des appareils de monitorage qui laissent bouger, et, sous analgésie locorégionale, la possibilité de se mobiliser si la maternité a un protocole formalisé ;
• le choix entre une surveillance continue du rythme cardiaque du bébé (par enregistrement) et une surveillance discontinue (écoute intermittente ou enregistrement), après information sur les bénéfices et les risques de chaque technique, si l’organisation de la maternité et la disponibilité du personnel le permettent ;
• de quoi boire : les liquides clairs sont autorisés sans limitation de volume chez les femmes à faible risque d’anesthésie générale, alors que les aliments solides ne le sont pas pendant la phase active du travail ;
• une prise en charge de la douleur, indispensable, avec ou sans médicament : parmi les moyens médicamenteux, la HAS demande d’offrir aux femmes qui le souhaitent une analgésie locorégionale, qu’elle décrit comme la méthode la plus sûre et la plus efficace, sans limite de dilatation minimale (grade A, preuve scientifique établie) ;
• pour la poussée, de ne pas la débuter dès l’identification d’une dilatation complète mais de laisser descendre le bébé (grade A) ; de la débuter en cas d’envie impérieuse de pousser ou lorsque la présentation a atteint au moins le détroit moyen, si les états maternel et fœtal le permettent ; de laisser la femme pousser de la manière qui lui semble la plus efficace, et de ne pas recourir à l’expression abdominale (grade B) ;
• pour la posture pendant la poussée : aucune posture particulière n’a fait preuve de sa supériorité ; en l’absence de contre-indication et si la surveillance de la mère et du bébé est préservée, la HAS recommande d’encourager les femmes à adopter les postures qu’elles jugent les plus confortables (accord d’experts).

Des actes possibles, mais non systématiques

La HAS liste aussi, au deuxième stade du travail (de la dilatation complète à la naissance de l’enfant), des interventions « possibles mais non systématiques » : amniotomie, oxytocine, rotation manuelle de la tête du bébé, incitation ou direction des efforts expulsifs, extraction instrumentale, épisiotomie et césarienne (HAS, 2017). Pour l’oxytocine, la HAS précise le cas : au bout de deux heures à dilatation complète, si la femme ne ressent pas d’envie de pousser, que la présentation n’a pas atteint le détroit moyen et que la dynamique utérine est jugée insuffisante ; son administration systématique à ce stade n’est pas recommandée (grade B) (HAS, 2017). La HAS recommande aussi d’informer les femmes des indications, des limites et des risques éventuels des interventions utilisables au cours du travail, et précise que toute intervention ou pratique de soins non urgente doit faire l’objet d’un consentement oral libre et éclairé (HAS, 2017).

Même dans l’accompagnement de la physiologie, la HAS inclut l’oxytocine préventive à la naissance : elle recommande d’en administrer à tous les accouchements par voie basse pour diminuer l’incidence des hémorragies du post-partum (grade A), et demande d’informer les femmes qu’une délivrance sans agent utérotonique augmente le risque d’hémorragie de plus de 500 ml et de transfusion, y compris chez les femmes à bas risque (HAS, 2017). C’est un point à aborder avec votre équipe avant le jour J.

Ce que l’on constate en maternité : l’enquête nationale périnatale 2021

Les chiffres qui suivent viennent de l’enquête nationale périnatale 2021 et concernent la France métropolitaine. Les maternités sont plus nombreuses à disposer d’au moins une salle dédiée à des accouchements moins médicalisés, appelée dans l’enquête « espace physiologique » ou « salle nature » : 69,3 % en 2021, contre 40,1 % en 2016. Parmi les maternités qui en ont une, l’accouchement y est possible dans 87,9 % des cas, une baignoire y est présente dans 89,8 % des cas et l’accouchement dans l’eau est autorisé dans 10,9 % des cas (ENP, 2021). Ces chiffres portent sur les maternités : les maisons de naissance n’y sont pas comptées, et l’enquête les décrit à part. Elle en dénombre six en 2021, qui déclarent toutes un espace physiologique, au moins une baignoire et l’autorisation d’accoucher dans l’eau (ENP, 2021).

Du côté des pratiques, l’enquête rappelle que les recommandations sont de laisser à la femme le choix de sa position d’accouchement, mais constate que celle-ci a peu évolué depuis 2016. Parmi les femmes ayant accouché par voie basse, 87,2 % étaient sur le dos au début des efforts expulsifs et 93,9 % au moment de l’expulsion ; 8,5 % puis 3,4 % étaient sur le côté, et 2,0 % puis 1,4 % à quatre pattes ou à genoux (ENP, 2021). L’enquête ne dit pas pourquoi : choix des femmes, analgésie, organisation du service ou habitude, elle ne le mesure pas. Côté recommandations, la HAS ne reconnaît à aucune posture une supériorité établie et recommande d’encourager les postures jugées les plus confortables pendant la poussée (voir plus haut). Pour les femmes sans analgésie péridurale, son argumentaire rapporte une méta-analyse Cochrane de 2012 : avec les postures verticales, moins d’extractions instrumentales et d’épisiotomies, mais davantage de déchirures du deuxième degré et de pertes de sang de plus de 500 ml ; il juge ces essais peu nombreux et de faible qualité méthodologique, tout en notant que les études ne rapportent pas d’effets délétères majeurs des postures verticales (HAS, 2017). La Cochrane a depuis mis cette revue à jour (2017 ; 32 études incluses, dont 30 essais analysés, auprès de 9 015 femmes) : moins d’accouchements instrumentaux et d’épisiotomies avec les postures verticales, des pertes de sang de plus de 500 ml plus fréquentes, et une augmentation possible des déchirures du deuxième degré dont ses auteurs ne peuvent pas être certains (Gupta et al., 2017). Pour une femme sans péridurale pendant la seconde phase du travail, les recommandations du NICE, valables en Angleterre et au pays de Galles (NICE, 2026), demandent de l’informer que s’allonger à plat sur le dos peut faire baisser la pression artérielle et réduire le flux sanguin vers le placenta, qu’elle peut adopter toute autre position qui lui convient pour accoucher, et que les positions verticales et la mobilité pourraient être bénéfiques (NICE, 2023).

L’épisiotomie a fortement diminué : 8,3 % des accouchements par voie basse en 2021, contre 20,1 % en 2016, après un consensus international sur l’absence de bénéfice d’une épisiotomie systématique dans la prévention des troubles périnéo-sphinctériens. Parallèlement, l’enquête observe plus de déchirures périnéales, en particulier du premier et du deuxième degré (58,8 % contre 51,3 %), et indique que la relation entre l’épisiotomie et la prévention des lésions sévères (troisième et quatrième degrés) est encore débattue (ENP, 2021). Enfin, 21,2 % des maternités avaient en 2021 un plateau technique ouvert aux sages-femmes libérales (ENP, 2021).

Ce que vous pouvez demander, et à qui

Renseignez-vous tôt. Pour choisir sa maternité, l’Assurance maladie conseille de se renseigner sur les services proposés pour vous et votre bébé, sur les différentes méthodes d’accouchement et sur la possibilité d’être accompagnée par le professionnel de votre choix (Assurance maladie, 2026). Notre guide pour choisir sa maternité détaille les niveaux de maternité et les questions à poser. Quelques questions utiles :

• La maternité a-t-elle une salle dédiée aux accouchements moins médicalisés ? Qui peut y accoucher, et dans quelles conditions ?
• Quelles positions et quels moyens (ballon, bain, douche, mobilité) sont possibles, avec ou sans péridurale ?
• Quelle surveillance du rythme cardiaque du bébé est proposée, et laisse-t-elle bouger ?
• Comment se passe une demande de péridurale si je change d’avis, et dans quels délais ?
• Quelles interventions sont habituelles ici, et lesquelles se décident au cas par cas ?
• L’accouchement dans l’eau est-il autorisé ? Ma sage-femme libérale peut-elle m’accompagner ?

L’écrire dans votre projet de naissance

Formulez ces souhaits au conditionnel et laissez-vous la liberté de changer d’avis. Pour l’accouchement normal des femmes à bas risque obstétrical, la HAS recommande de prendre connaissance, à l’admission, du dossier de suivi de grossesse et de l’éventuel projet de naissance (HAS, 2017). Notre article sur le projet de naissance à deux explique comment le rédiger, et un modèle à imprimer est disponible. Quelques exemples de formulations :

• « Nous aimerions savoir quelles positions et quels moyens (ballon, bain, douche) votre salle permet, et en essayer plusieurs si l’état de santé le permet. »
• « Nous souhaitons que les gestes proposés nous soient expliqués avant d’être faits. »
• « Nous préférons commencer par des moyens non médicamenteux ; si nous changeons d’avis, nous vous le dirons. »

Le rôle du partenaire, et si le travail prend un autre chemin

La HAS recommande d’encourager la femme enceinte à se faire accompagner par la personne de son choix lors de l’accouchement (grade A, dans le texte intégral actualisé en novembre 2023) ; le texte ne désigne pas cette personne, c’est à vous de la choisir, partenaire ou non (HAS, 2017). Elle recommande aussi de faire bénéficier toutes les femmes d’un soutien continu, individuel et personnalisé (HAS, 2017). La HAS ne dit pas qui doit apporter ce soutien continu, et son argumentaire note que l’effet du soutien continu était plus marqué lorsque l’accompagnant n’était ni un membre du personnel soignant de l’hôpital ni une connaissance de la femme (HAS, 2017) : ce soutien peut venir de l’équipe de la maternité, d’une accompagnante formée ou d’une personne que vous choisissez. Notre article sur le rôle du partenaire pendant l’accouchement détaille ce que le partenaire peut y apporter.

Selon la HAS, on peut passer d’une modalité à l’autre par choix ou par nécessité : demander une péridurale ou accepter une intervention proposée fait partie de ce que la recommandation prévoit. Elle note aussi qu’une convention doit préciser, entre une maison de naissance et son établissement partenaire, les critères de sortie de l’accompagnement de la physiologie et les modalités de transfert, et que ces critères devraient aussi être définis dans les maternités qui ont une unité physiologique ou une salle « nature » (HAS, 2017) : demandez à la maternité ce qui est prévu chez elle. Si la peur de l’accouchement prend beaucoup de place, notre article sur la tocophobie explique quand en parler à votre équipe, et celui sur accoucher sans douleur ? rappelle ce que la préparation peut et ne peut pas changer.

Questions fréquentes sur l’accouchement physiologique

Quelques réponses brèves, sourcées dans l’article.

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