Accoucher sans péridurale : ce que disent les chiffres, ce qui peut aider, comment le prévoir

Les chiffres en France : la péridurale est la norme, pas une obligation

Dans l’Enquête nationale périnatale de 2021, parmi les femmes ayant tenté un accouchement par voie basse en France métropolitaine, 82,7 % ont eu une analgésie péridurale, 1,2 % une rachianalgésie, 0,6 % une péri-rachianalgésie combinée et 14,9 % aucune analgésie pendant le travail ; elles étaient 17,3 % sans analgésie en 2016 (ENP, 2021).

Les femmes ont été interrogées pendant leur séjour en maternité, après la naissance, sur ce qu’elles souhaitaient avant l’accouchement : parmi celles qui avaient tenté un accouchement par voie basse, 65,6 % disent avoir souhaité « absolument » une péridurale, 17,9 % « peut-être » et 16,5 % ne pas en avoir souhaité, une part en légère hausse depuis 2016 (14,6 %). C’est donc un souhait déclaré après coup, non recueilli avant l’accouchement. Parmi les femmes qui avaient des demandes particulières pour leur accouchement, 38,2 % demandaient d’accoucher sans péridurale (ENP, 2021).

Ces chiffres décrivent ce qui s’est passé, pas ce qui est souhaitable : les tableaux de l’enquête ne disent pas pourquoi une femme n’a pas eu de péridurale.

Pourquoi, et dans quels contextes

Accoucher sans péridurale peut être un souhait préparé de longue date, une décision prise en cours de travail, ou une circonstance. La HAS prévoit d’ailleurs des alternatives à la péridurale en cas de contre-indication, d’échec ou de refus, lorsqu’elle n’est pas accessible, ou en attendant sa pose (HAS, 2017). Les recommandations britanniques ajoutent que la péridurale n’est disponible que dans une unité d’obstétrique : accoucher ailleurs suppose, si l’on en veut une, un transfert (NICE, 2023).

Dans tous les cas, la HAS rappelle que la prise en charge de la douleur, par des moyens médicamenteux ou non, est indispensable (HAS, 2017) : accoucher sans péridurale ne veut pas dire accoucher sans aucun soulagement.

À qui s’adressent ces repères : la recommandation de la HAS sur l’accouchement normal concerne les femmes enceintes en bonne santé, à bas risque obstétrical, et en exclut notamment les femmes ayant un utérus cicatriciel, une grossesse gémellaire, un diabète gestationnel ou un accouchement prématuré (HAS, 2017). La revue Cochrane sur l’immersion dans l’eau porte sur des femmes en bonne santé, à bas risque, à terme et avec un seul fœtus (Cluett et al., 2018). Celle sur les positions n’a pas de critère de risque : elle retient les essais menés auprès de femmes en première phase du travail, dont la plupart étaient à bas risque, et ses auteurs demandent des études incluant des femmes qui ne le sont pas (Lawrence et al., 2013). Si votre grossesse comporte un risque particulier, la prise en charge de la douleur et le choix de l’analgésie se discutent avec votre équipe, et d’autres recommandations s’appliquent.

Sans péridurale ne veut pas dire sans soulagement

En 2021, parmi les femmes ayant tenté un accouchement par voie basse, 49,2 % ont utilisé au moins une méthode non médicamenteuse, seule ou avec une analgésie : ballon, marche ou choix de la position (42,2 %), bain ou douche pendant le travail (22,7 %), massage (12,4 %), acupuncture ou acupression (5,3 %). Des médicaments par injection ou perfusion (13,9 %), en comprimés (10,5 %) ou des gaz à respirer (10,0 %) ont aussi été utilisés par ces femmes (ENP, 2021).

Parmi ces mêmes femmes, plus de 90 % se disent satisfaites ou très satisfaites des méthodes employées pour soulager la douleur, mais ce chiffre inclut la péridurale, que 82,7 % d’entre elles ont eue : il ne dit rien de la satisfaction des seules femmes qui accouchent sans (ENP, 2021).

Il faut aussi regarder la douleur en face. Parmi les 7 066 femmes ayant accouché par voie basse spontanée, 40,8 % ont coté entre 7 et 10 sur 10 la douleur ressentie à la sortie de la tête du bébé ; elles sont 29,7 % parmi les 5 701 comptées « avec analgésie » (ENP, 2021). Aucune de ces deux lignes ne décrit à elle seule les femmes qui accouchent sans péridurale. Le rapport ne définit pas la ligne « avec analgésie », qu’il commente comme de l’analgésie neuro-axiale (péridurale ou rachianalgésie). Par différence des effectifs, parmi les 1 365 femmes qui n’y sont pas comptées, 1 189 ont coté 7 à 10, soit environ 87 %. Ce dernier chiffre n’est pas imprimé tel quel dans le rapport : nous l’avons calculé à partir des effectifs de son tableau, et ce groupe peut inclure des femmes qui ont eu une autre analgésie qu’une péridurale ou une rachianalgésie (ENP, 2021).

Cette note concerne des femmes dont l’accouchement s’est terminé par voie basse spontanée : elle ne dit rien de ce que vous ressentirez, ni de la place qu’aura la douleur dans votre accouchement. Que l’on choisisse ou non une péridurale, elle invite à préparer plusieurs ressources plutôt qu’une seule.

Bouger et choisir ses positions

La HAS demande de donner aux femmes les moyens de changer régulièrement de position (HAS, 2017) et les recommandations britanniques d’encourager chaque femme à bouger et à adopter les positions qui lui conviennent le mieux pendant tout le travail, sauf allongée à plat sur le dos (NICE, 2023).

Une revue Cochrane de 25 essais (5 218 femmes en première phase du travail, la plupart à bas risque), de qualité variable, conclut que marcher et rester en position verticale pendant la première phase du travail réduit sa durée d’environ 1 h 22, le risque de césarienne et le recours à la péridurale (risque relatif de 0,81), sans augmentation des interventions ni d’effet négatif sur les mères et les bébés ; les auteurs demandent des essais de meilleure qualité pour le confirmer, et recommandent d’informer les femmes dont le travail est à bas risque des bénéfices des positions verticales (Lawrence et al., 2013).

Pendant la poussée, les recommandations britanniques précisent qu’une femme sans péridurale peut adopter la position qui lui convient, et que les positions verticales et la mobilité pourraient être bénéfiques : moins d’anomalies du rythme cardiaque du bébé, moins d’épisiotomies et un meilleur vécu de l’accouchement (NICE, 2023).

L’eau, le ballon, le massage, la respiration

Ces moyens ont des niveaux de preuve très différents. Aucun ne garantit d’accoucher sans péridurale ni sans douleur :

• L’eau. Les recommandations britanniques demandent de proposer de travailler dans l’eau pour soulager la douleur (NICE, 2023). Une revue Cochrane de 15 essais (3 663 femmes en bonne santé, à faible risque de complications) conclut que l’immersion pendant la première phase du travail pourrait réduire un peu le recours à une analgésie locorégionale (39 % contre 43 %), sans effet net sur le mode d’accouchement et sans augmentation des effets indésirables observée ; aucun essai n’a eu lieu dans une structure dirigée par des sages-femmes (Cluett et al., 2018). Toutes les maternités n’offrent pas cette possibilité : demandez.
• Le ballon. Une méta-analyse de 7 études suggère que le ballon réduit la douleur après 20 à 90 minutes d’utilisation, sans différence sur les autres critères ; les études sont de faible qualité (Delgado et al., 2019). En 2021, parmi les femmes ayant tenté un accouchement par voie basse, 42,2 % ont utilisé le ballon, la marche ou le choix de la position (ENP, 2021).
• Le massage. Les recommandations britanniques demandent de soutenir le choix des massages enseignés aux accompagnants (NICE, 2023). Selon une revue Cochrane, le massage réduit davantage la douleur pendant la première phase du travail que les soins courants, avec des preuves de faible qualité, et sans bénéfice clair démontré sur la durée du travail ou le recours aux antalgiques (Smith et al., 2018).
• La respiration et la relaxation. Les recommandations britanniques demandent de soutenir une femme qui choisit ces techniques, et indiquent que les exercices de respiration, la douche ou le bain et le massage peuvent réduire la douleur pendant la phase de latence (NICE, 2023). L’OMS recommande la relaxation, dont la respiration, aux femmes qui demandent un soulagement, en jugeant l’effet attendu modeste et les preuves de très faible certitude (OMS, 2018).
• La musique et l’ambiance. Les recommandations britanniques demandent de soutenir le choix d’une musique pendant le travail (NICE, 2023) ; dans l’ENP, 32,9 % des femmes qui avaient des demandes souhaitaient une lumière douce ou de la musique (ENP, 2021).

La présence du partenaire

La HAS demande de faire bénéficier toutes les femmes d’un soutien continu, individuel et adapté à leur demande (HAS, 2017). La revue Cochrane qui l’évalue porte sur le soutien continu en général, apporté par du personnel de la maternité, par une accompagnante formée de type doula ou par une personne choisie par la femme (conjoint ou conjointe, membre de la famille, amie) : elle n’isole pas le partenaire. Les femmes qui en bénéficient ont un peu moins souvent recours à une analgésie (risque relatif de 0,90) et gardent moins souvent un vécu négatif de leur accouchement, avec des preuves en partie de faible qualité. Pour les seules personnes choisies par la femme, la baisse du recours à une analgésie n’est pas nette (risque relatif de 0,93 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,86 à 1,01), alors que le vécu négatif est moins fréquent (risque relatif de 0,58 ; 0,50 à 0,67) (Bohren et al., 2017). Ce rôle se prépare : massages, respiration, aide pour changer de position, lien avec l’équipe. Notre article sur le rôle du partenaire pendant l’accouchement détaille ces repères.

Accouchement physiologique : de quoi parle-t-on ?

Vous croiserez aussi les mots « accouchement physiologique », « accouchement naturel » ou « salle nature ». Nous n’avons pas trouvé de définition officielle de ces mots dans les sources relues, et la recommandation de la HAS sur l’accouchement n’emploie pas « accouchement physiologique » : elle parle d’accouchement normal, un accouchement qui débute spontanément, avec de faibles risques identifiés au début du travail, et où l’enfant naît spontanément en position du sommet entre 37 et 42 semaines d’aménorrhée. Elle y distingue deux modalités : l’accompagnement de la physiologie (soutien continu, prise en charge non médicamenteuse de la douleur) et des interventions techniques et médicales minimales, comme l’oxytocine ou l’analgésie locorégionale (HAS, 2017).

Selon la HAS, il est possible de passer successivement de l’une de ces modalités à l’autre, par choix ou par nécessité, et l’analgésie locorégionale fait partie des interventions minimales de l’accouchement normal (HAS, 2017). Quand un livre, un site ou une maternité parle d’accouchement physiologique ou naturel, demandez ce que la personne ou l’établissement entend par là : le mot ne dit pas, à lui seul, si une péridurale est prévue ou non.

Côté lieux, 69,3 % des maternités de France métropolitaine disposaient en 2021 d’au moins une salle dédiée à des accouchements moins médicalisés (espace physiologique, salle nature), contre 40,1 % en 2016, et l’accouchement y est possible dans 87,9 % d’entre elles (ENP, 2021). Ce que ces salles proposent varie : renseignez-vous auprès de la maternité.

Comment l’inscrire dans votre projet de naissance

Écrivez-le comme un souhait, pas comme une promesse. Notre article sur le projet de naissance à deux explique comment le rédiger et le discuter, et un modèle à imprimer est disponible. Quelques exemples de formulations :

• « Nous souhaitons essayer sans péridurale, en gardant la possibilité d’en demander une à tout moment. »
• « Nous aimerions pouvoir bouger, utiliser le ballon, la douche ou le bain si la maternité le permet. »
• « Si la douleur dépasse ce que nous avions imaginé, nous aimerions que l’on nous présente les options sans nous presser et que mon partenaire puisse rester près de moi. »

Ne pas culpabiliser : la péridurale reste un choix légitime

Parmi les techniques médicamenteuses de soulagement de la douleur (analgésie locorégionale, MEOPA, opiacés, bloc honteux), la HAS, dans sa recommandation sur l’accouchement normal (femmes à bas risque obstétrical), demande d’offrir une analgésie locorégionale aux femmes qui le souhaitent, sans limite de dilatation minimale, et la décrit comme la plus sûre et la plus efficace de ces techniques (HAS, 2017) ; ce jugement compare des moyens médicamenteux entre eux, pas le fait d’accoucher avec ou sans péridurale. Les recommandations britanniques demandent aux soignants de réfléchir à leurs propres valeurs et de veiller à ce que leurs soins soutiennent le choix de la femme, et de soutenir la décision d’une femme qui choisit une analgésie régionale après avoir discuté des bénéfices et des risques (NICE, 2023).

Changer d’avis en cours de route n’est donc pas un renoncement : c’est un choix informé. Notre article sur la péridurale et la préparation mentale détaille ce qu’elle soulage, ses effets et comment la préparation reste utile avec ou sans elle, et celui sur l’accouchement sans douleur explique pourquoi personne ne peut promettre de l’éviter, avec ou sans péridurale. Si la peur de l’accouchement ou de la douleur prend beaucoup de place, notre article sur la tocophobie explique quand en parler à votre équipe.

Questions fréquentes sur l’accouchement sans péridurale

Quelques réponses brèves, sourcées dans l’article.

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